中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚 安装工程“3·16”高处坠落事故调查报告

中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚

安装工程“3·16”高处坠落事故调查报告

2023年3月16日19时40分左右，在中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程施工工地发生了一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2023年3月23日，经江州区人民政府批准，成立了由江州区委常委、常务副区长胡伯麟为组长，江州区政府办、应急管理局、住建局、总工会、人社局、市公安局江州分局、石景林街道办等部门相关负责同志组成的中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程“3·16”高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和隐患整改的措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地点：崇左市友谊大道与独山路*****

（二）事故相关单位

1.工程业主：中国人寿保险股份有限公司崇左分公司。

2.工程承包单位：广西远昌建设有限公司（以下简称远昌建设公司）。远昌建设公司主要持有以下证照：

（1）《营业执照》

统一社会信用代码：9145010*******；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股）；住所：广西玉林市福绵管理区*******；法定代表人：李**；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2014年3月13日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、桥梁工程、通讯设备工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑幕场工程、钢结构工程、建筑装饰装饰工程设计与施工、高低压配电柜安装、起重设备安装工程专业承包等；登记机关：玉林市市场监督管理局；登记日期：2020年1月8日。

（2）《建筑业企业资质证书》

企业名称：广西远昌建设有限公司；证书编号：D245017529；资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包二级、钢结构工程专业承包二级、起重设备安装工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包一级等；发证机关：广西壮族自治区住房和城乡建设厅；发证日期：2021年10月08日。

（3）《安全生产许可证》

企业名称：广西远昌建设有限公司；编号：（桂）JZ安许证字〔2015〕000272；法定代表人：李**；许可范围：建筑施工；有效期：2021年1月13日至2024年1月13日；发证机关：广西壮族自治区住房和城乡建设厅；发证日期：2015年7月1日。

2022年12月19日，远昌建设公司与中国人寿保险股份有限公司崇左分公司签订了《中国人寿保险股份有限公司崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程施工承包合同》。工程名称：中国人寿保险股份有限公司崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程，承包范围：施工图纸及招标工程量清单包括的所有内容。远昌建设公司崇左项目部位于江州区石景林街道嘉苑小区；项目经理：黄**，男，**岁，住址：广西灵山县******。

3.工程分包单位：广西远昌劳务有限公司（以下简称远昌劳务公司）。远昌劳务公司主要持有以下证照：

（1）《营业执照》

统一社会信用代码：9145090*******；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：南宁市金凯路**********；法定代表人：李**；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2021年3月30日；营业期限：长期；经营范围：施工专业作业、建筑劳务分包、建设工程施工、测绘服务、建设工程监理、住宅室内装饰装修、建设工程设计等；登记机关：南宁市市场监督管理局；登记日期：2022年5月17日。

（2）《建筑业企业资质证书》

企业名称：广西远昌劳务有限公司；法定代表人：李**；证书编号：D345115259；有效期：2026年5月12日；资质类别及等级：施工劳务不分等级；发证机关：南宁市住房和城乡建设局；发证日期：2022年6月14日。

（3）《安全生产许可证》

企业名称：广西远昌劳务有限公司；编号：（桂）JZ安许证字〔2021〕001437；主要负责人：李**；单位地址：南宁市金凯路*******；许可范围：建筑施工；有效期：2021年6月18日至2024年6月18日；发证机关：广西壮族自治区住房和城乡建设厅。

2022年12月25日，远昌劳务公司与远昌建设公司签订建设工程施工劳务分包合同。工程名称：中国人寿保险股份有限公司崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程，承包方式及分包劳务内容为以清包工的方式承包该工程，按总包合同内容要求施工。分包工作期限为2022年12月15日至2023年3月20日。远昌劳务公司崇左项目部位于江州区石景林*****；项目经理：罗**。

（三）事故涉及人员

赵**（死者），男，**岁，远昌劳务公司工人，身份证号码：452129*****，家庭住址：江州区太平街道******。3月16日，赵荣光在本事故中死亡。

（四）事故现场勘验情况

2023年3月17日至3月20日，事故调查组勘验人员对事故点进行现场勘验，记录如下：

1.事故发生时间为：2023年3月16日19时40分左右。

2.2023年3月14日，赵荣光到远昌劳务公司报到并参加安全培训，3月15日开始参加本次雨棚玻璃安装工程施工。

3.通道雨棚长22米，宽6.9米，入口处高3.2米，入口底部高6.8米。

4.通道雨棚盖板材料为透明玻璃板,共44块玻璃组成；已完成安装40块，还有4块未安装；未安装的4块玻璃长2.0米，宽1.95米。其中右边入口12米处棚顶少2块玻璃未安装;左边入口第二排处棚顶也有2块玻璃未安装。

5.入口右边13米处地板上有一块血迹,作业工人赵荣光就是在右边顶棚缺少2块未安装玻璃（留空）处坠落，坠落高度为5.5米。

6.事故发生时，雨棚顶空洞处未设置安全警示标志或采取护栏措施，雨棚下部未设置安全防护网。

7.当天下午，班长郑权戴有安全带和安全帽，在棚顶离坠落点约10米处工作。19时35分左右，赵荣光站在雨棚顶上指挥吊车完成最后1块玻璃吊装，班长郑权宣布收工。

8.事发当天19时40分左右，赵荣光解开安全带摘下安全帽后准备下班，因傍晚施工现场光线不足，其在雨棚顶部不慎踩空，高处坠落后死亡。

结论：2023年3月16日，远昌劳务公司组织工人进行安装雨棚玻璃作业。赵荣光在5米多高的雨棚顶上指挥吊车将玻璃吊装到指定位置后，因傍晚施工现场光线不足，雨棚空洞处未设置安全警示标志或采取护栏措施，雨棚下部未设置安全防护网，工人赵荣光在雨棚顶部行走不慎踩空，高处坠落后死亡。

（五）法医尸检情况

2023年3月16日晚上，崇左市公安局江州分局刑侦大队法医到事故现场对死者赵荣光的遗体进行了检验，认定死者赵荣光符合“高处坠落后死亡，未发现他杀迹象”。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年3月16日，远昌劳务公司组织郑权、韦善群、赵荣光（死者）、黄红光、翁小辉、吊车司机黄昌武等6名工人在事故点开展安装雨棚玻璃作业。班长郑权、韦善群2人负责在棚顶安装玻璃；赵荣光站在雨棚顶上负责指挥吊车将玻璃吊到棚顶指定安装位置；黄红光、翁小辉2人在地面负责给吊车装车。19时35分，赵荣光指挥吊车完成最后1块玻璃吊装，班长郑权宣布收工。19时40分左右，在雨棚顶上的赵荣光准备下班，因傍晚施工现场光线不足，其在雨棚顶部不慎踩空，高处坠落后死亡。

（二）事故应急处理情况

1.事故信息上报及应急响应情况。2023年3月16日20时20分左右，在接到事故报告后，江州区委区政府高度重视，立即组织江州区应急管理局、住建局、石景林街道办事处、江州公安分局刑侦大队、城南派出所等工作人员赶赴现场开展事故调查处置工作。同时协调做好家属思想工作，防止矛盾激化。江州区应急管理局及时将现场处理进展情况向江州区党委、政府及崇左市应急管理局进行了汇报。

2.事故赔偿情况。2023年3月17日，在江州区应急管理局、石景林街道办事处的调解下，远昌劳务公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，并签订了《工亡调解协议书》。事故善后处理过程中，死者家属情绪基本稳定，无过激行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。据不完全统计，本次事故已造成直接经济损失122万元，主要为事故经济赔偿和善后处理费用，其他损失后续统计。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

远昌劳务公司组织工人进行安装雨棚玻璃作业。赵荣光在5.5米高的雨棚顶上指挥吊车将玻璃吊装到指定位置后，因傍晚施工现场光线不足，雨棚空洞处未设置安全警示标志或采取护栏措施，雨棚下部未设置安全防护网，工人赵荣光在雨棚顶部行走不慎踩空，高处坠落后死亡。

（二）间接原因

1.远昌劳务公司没有严格执行公司各项安全生产管理制度，特别是高处作业安全管理制度落实不到位。在高处危险作业现场没有设置安全生产风险告知卡。班前安全技术交底落实不到位；班中安全促督检查跟踪不到位，导致作业现场安全隐患得不到及时发现和消除。

2.远昌劳务公司组织开展钢构雨棚安装过程中没有严格按照专项施工方案组织施工。对于本项目高达5米多高的雨棚安装高处作业的施工现场没有按照《玻璃雨棚施工方案》6.1一般性技术措施的要求，设置安全防护网及对安全防护设施进行验收。收尾工作前，对棚顶的4块没有安装好的雨棚玻璃留有空格，没有设置明显的安全警示标志或设置防护栏等措施，仓促收工，给施工场所留下安全隐患。

3.远昌劳务公司安全教育培训制度落实不到位。经调查，新员工赵荣光到本公司上班只有3天，参加公司安全教育培训时间为1天，不足24学时。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《生产经营单位安全培训规定》第十三条的规定，致使赵荣光未掌握高处作业安全操作技能就上岗作业，对高处作业现场的安全风险辨识及判断能力差，在没有任何安全防护措施的情况下在高处随意行走，导致事故的发生。

4.远昌劳务公司组织开展作业不合理。一是傍晚19时（工作场所光线阴暗）还组织作业人员进行吊装及高处作业，并在顶棚留有洞口；二是施工时未安装照明设备，导致作业人员赵荣光在棚顶玻璃上行走时，看不清空洞处，不慎踩空从洞口坠落身亡。

（三）事故性质

本事故是一起因违反高处作业安全操作规程而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）分包单位远昌劳务公司：没有严格执行公司各项安全生产管理制度，特别是高处作业安全管理制度落实不到位；组织开展钢构雨棚安装过程中没有严格按照专项施工方案组织施工；安全教育培训制度落实不到位；组织开展作业不合理等原因导致了本次事故的发生。远昌劳务公司应对本起事故负全部责任，建议由崇左市江州区应急管理局根据相关法律法规，对该公司进行行政处罚，责成该公司依据有关企业管理规定给予现场负责人郑权进行严肃处理，将处理结果报崇左市江州区应急管理局。以上所涉及法律法规条款见附件1。

（二）总包单位远昌建设公司：作为工程施工总包，对分包单位远昌劳务公司的安全生产工作协调、管理和督促检查不力，未及时发现并消除施工场所内存在的安全隐患。该公司对发包工程负有管理责任，建议由住建部门依照有关法律法规的规定对该公司进行约谈。

（三）工程业主中国人寿保险股份有限公司崇左分公司：作为项目业主，履行项目管理职责不力，未能督促各参建单位及时消除施工场所内存在的安全隐患，建议由住建部门依照有关规定对该单位进行约谈。

（四）罗远宁：分包单位远昌劳务公司崇左项目部经理。其负责公司崇左本项目工程的全面工作，履行主要负责人管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，致使本公司施工人员没有严格执行《玻璃雨棚施工方案》，严重违反施工方案施工，违章作业导致事故发生。罗远宁违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定，对事故的发生负有领导责任，建议由崇左市江州区应急管理局依照相关法律法规对其给予罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，根据中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程“3·16”高处坠落事故暴露出来的问题，现提出如下防范和整改意见：

（一）深刻吸取教训，落实企业安全生产主体责任。

1.远昌劳务公司一要加强对各种专项施工项目的安全管理工作。在施工前，要组织安全管理人员认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，特别要进行安全风险辨识和排查；二要组织本公司开展一次“拉网式”安全生产隐患大排查、大整治，杜绝类似事故的再次发生；三要强化公司各项安全生产规章制度和安全操作规程的落实，及时制止和纠正违反安全操作规程的行为。除平时定期培训和日常安全教育外，在每次施工作业前应当教育和督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；并向操作人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四要召开公司安全事故警示大会，深刻吸取本次事故教训，认真总结本次事故发生的原因和制定安全防范整改措施。

2.总包单位远昌建设公司要进一步加强对各分包单位的安全生产监督考核工作，特别要加强对各项专项施工方案的监督检查工作，对检查中发现的违章指挥、违章作业的安全隐患要立即制止和依规处理。

（二）强化业主管理职责，切实消除隐患。中国人寿保险股份有限公司崇左分公司要认真履行项目管理职责，加强对项目各参建单位履约情况的检查，严格落实对各参建单位日常安全生产工作的监督考核机制，督促各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，强化各项安全防范措施，将安全隐患消灭在萌芽状态，防止类似生产安全事故再次发生。

（三）强化属地监管，确保安全生产。石景林街道要切实加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。进一步强化政府属地监管责任，常态化深入项目施工场所开展安全生产大检查，督促辖区企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。

（四）强化行业安全监管，筑牢安全防线。住建部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，进一步加强对相关工程建设项目的安全监管，严肃查处工程建设领域违法违规行为，筑牢安全防线。

附件：1.本事故调查报告涉及的相关法律法规规章

中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装

工程“3·16”高处坠落事故调查组

2023年4月15日

附件1

本事故调查报告涉及的相关法律法规规章

一、《中华人民共和国安全生产法》

第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。

二、《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第3号）

第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。

煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时。

三、中国人寿崇左分公司新建综合业务用房雨棚安装工程《玻璃雨棚施工方案》（第7页）

6.安全措施：

一般性技术措施：

（1）凡在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业，叫高处作业。进行高处作业施工，应使用脚手架、平台、梯子、防护围栏、挡脚板、安全带和安全网等安全防护设施。高处作业安全防护设施的主要受力杆件，必须通过力学计算，满足施工使用要求后搭设。

（2）高处作业前，工程项目部应对安全防护设施进行验收，经验收合格后方可作业。需要临时拆除或变动安全设施的，应经项目部技术负责人审查批准后方可实施。安全设施使用完毕需拆除时，设警戒区，派专人监护。拆除时先上后下，禁止上下同时拆除。

（3）制定安全生产责任制、安全检查制度，高处作业前逐级进行安全技术交底及教育，从事高处作业人员应接受高处作业安全知识的教育；特殊工种高处作业人员应持证上岗，上岗前应依据有关规定进行安全技术交底。采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，应按规定对作业人员进行相关的安全技术教育。