江州区驮卢镇连塘村安定屯“2·23”坍塌事故调查报告

江州区驮卢镇连塘村安定屯“2·23”坍塌

事故调查报告

2023年2月23日17时15分左右，在江州区驮卢镇连塘村安定屯发生一起坍塌事故，造成1名工人死亡。事故发生后，江州区政府高度重视，经常务副区长胡伯麟批示，由江州区应急管理局牵头组织相关部门进行调查，要求查明事故发生起因，控制好事故现场，稳定好家属情绪，防止矛盾激化，妥善处理好善后相关事宜。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2023年2月26日，江州区政府成立由江州区应急局、总工会、人社局、水利局、市公安局江州分局、驮卢镇政府等部门的相关负责同志组成的江州区驮卢镇连塘村安定屯“2·23”坍塌事故调查组，同时邀请江州区检察院、监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生地点

事故发生地点位于广西崇左市江州区************

（二）事故涉及的有关单位

1.工程业主：崇左市左江治旱工程管理中心。

2.工程承包方：山东大禹水务建设集团有限公司（以下简称山东大禹公司）。该公司持有以下证照：

（1）《营业执照》

统一社会信用代码：913700*******；类型：有限责任公司；法定代表人：张**；住所：山东省济南市****；注册资本：贰亿元整；成立日期：2005年07月26日；经营范围：水利水电工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、地基基础工程、园林绿化工程、装饰工程、管道工程、公路工程、水利水电机电安装等。

（2）《建筑业企业资质证书》

企业名称：山东大禹水务建设集团有限公司；证书编号:D137086255；有效期至2021年06月13日；资质类别及等级：水利水电工程施工总承包壹级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

2021年2月1日，山东大禹水务建设集团有限公司与崇左市左江治旱工程管理中心签订《广西左江治旱驮英水库及灌区工程支渠及续建配套Ⅲ标施工承包合同》。山东大禹公司项目部位于崇左市扶绥县渠黎镇，项目经理范伟，合同编号：TYGQ-SG202101。

3.工程分包方：广西远峰建设有限公司（以下简称广西远峰公司）。该公司持有以下证照：

（1）《营业执照》

统一社会信用代码：914501******；法定代表人：韦**；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：肆仟壹佰陆拾万圆整；成立日期：2012年08月13日；营业期限：长期；住所：南宁市青秀区*******；经营范围：机电安装工程总承包、房屋建筑工程施工总承包、建筑装饰装修工程施工总承包、土石方工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、公路工程施工总承包、水利电力工程施工总承包、园林绿化工程、环保工程、建筑工程劳务分包等。

（2）《建筑业企业资质证书》

企业名称：广西远峰建设有限公司；证书编号：D345034834；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级、施工劳务责质不分等级、水利水电工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级；有效期至2023年12月31日；发证机关：南宁市行政审批局。

2023年1月1日，广西远峰建设有限公司与山东大禹水务建设集团有限公司签订工程施工劳务合同，工程名称：广西左江治旱驮英水库及灌区工程支渠及续建配套工程Ⅲ标段；工程内容：广西左江治旱驮英水库及灌区工程支渠及续建配套工程Ⅲ标段工程的全部劳务工作。广西远峰公司项目部位于崇左市扶绥县渠黎镇，生产部经理卢瑞华。

（三）事故涉及的有关人员

1.凌建华（死者），广西远峰公司工人（水利涵管安装工），男，壮族，**岁，身份号码：45212******，住址：广西扶绥县**********。2023年2月23日17时15分左右，凌建华与同屯工友凌华根在安装水利涵管过程中，发生泥土坍塌事故，导致其死亡。

2.凌华根，广西远峰公司工人（水利涵管安装工），男，壮族，**岁，身份号码：45212*******，住址：广西扶绥县******。2023年2月23日17时15分左右，凌华根与同屯工友凌建华在安装水利涵管过程中，发生泥土坍塌事故，其腿部受轻伤，已治愈出院。

（四）事故现场勘验情况

2023年2月24日上午，事故勘验人员对事故发生点进行现场勘验，记录如下：

1.事故发生时间为2023年2月23日下午17时15分左右，事故地点位于江州区********。

2.离事故点最近未坍塌的沟渠底部宽度为1.0米，沟渠上部宽度为2.3米，深度为4.6米。

3.参与施工及救援的挖掘机为履带式挖掘机，型号为320GC型，发动机功率为108KW，自重为18吨左右。

4.铺设的球磨铸铁涵管直径为0.5米，已安装好涵管及事故点渠道内均无防止泥土塌方的安全设施（见附件3图1）。

5.引起塌方侧为已搭设好的铁皮瓦工棚水泥地板边缘，涉及塌方的沟渠长度为4.4米，泥土塌方量约3立方米（见附件3图2）。

勘验结论：2023年2月23日17时15分左右，施工方广西远峰公司违反广西左江治旱驮英水库及灌区工程支渠及续建配套工程Ⅲ标段《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》的规定，组织工人凌建华、凌华根在开挖深度为4.6米的渠道内进行安装涵管作业，超过方案规定的“一层开挖深度不大于3m”的分层开挖深度。同时对超深部分工程没有采取支护措施，对顶坡周边没有做好防护及设置警示标志，致使作业人员凌建华从不稳定边坡行走，坠坑后被塌方泥土掩埋致死。

（五）法医尸检情况

2023年2月23日晚上，崇左市公安局江州分局刑侦大队法医到事故现场对死者凌建华遗体进行了检验，认定死者凌建华符合“塌方掩埋致死，未发现他杀迹象”。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过

2023年2月23日，广西远峰公司组织班长喻超林、挖掘机司机吴晓青、涵管安装工凌华根、凌建华（死者）等4人在驮卢镇连塘村安定分支渠2号倒虹吸工地进行渠道开挖和安装涵管作业，挖掘机司机吴晓青负责用挖掘机开挖渠道和将涵管吊到渠道内。当天17时15分左右，在安装第8条涵管时，凌华根正在渠道内清理涵管口的泥土，凌建华在渠道上方距离凌华根5至6米的工棚侧边缘处走动。因事故点渠道开挖深度达4.6米，未按照施工方案采取预防塌方的安全措施，引起事故点泥土突然塌方，凌建华被坠落到渠道底部及被约3立方米的塌方泥土完全掩埋。同时，距离凌建华坠落点5至6米处塌方边缘的工友凌华根腰部以下部位被塌方泥土掩埋，无法自己脱身。

2.应急救援情况

塌方事故发生后，在渠道旁边休息的挖掘机司机吴晓青听到工友凌华根的呼救，立即赶到坍塌点并跳到渠道内，用手扒开掩埋凌华根下半身的泥土，经过十几分钟的营救，才把凌华根解救出来。随后，闻讯赶来的施工员蒋道选及时向生产部经理卢瑞华、区域负责人廖世敏报告事故情况及拨打120急救电话。凌华根告知挖掘机司机吴晓青，工友凌建华仍然被塌方泥土埋在下面。于是吴晓青开动挖掘机和凌华根及蒋道选等配合，采用挖掘机及人工铁铲开挖的方式把凌建华挖出来。经到场的120急救医生检查，确认凌建华已经死亡。

（二）事故调查情况

1.现场处置情况

当天事故发生后，江州区委区政府高度重视，立即组织江州区应急管理局、水利局、驮卢镇政府、驮卢镇派出所等单位工作人员赶赴现场开展事故调查和维稳工作。江州区应急管理局工作人员到达现场后立即进行调查取证、现场勘验，对事故发生的过程及原因进行初步核实，了解涉及事故单位和死者基本情况，对死者家属进行安抚。

2.事故赔偿情况

在江州区应急管理局、驮卢镇政府主持调解下，2023年2月24日凌晨2时30分，广西远峰公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，赔偿金额按工伤保险标准执行，并签署了赔偿协议书。整个善后赔偿工作进展顺利，家属情绪稳定可控。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，1人受轻伤。据不完全统计，本次事故已造成直接经济损失120万元左右，主要为事故经济赔偿和善后处理费用，其他损失后续统计。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对调查取证的情况进行了综合分析，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

2023年2月23日17时15分左右，施工方广西远峰公司违反广西左江治旱驮英水库及灌区工程支渠及续建配套工程Ⅲ标段《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》的规定，组织工人凌建华、凌华根在开挖深度为4.6米的渠道内进行安装涵管作业，超过方案规定的“一层开挖深度不大于3m”的分层开挖深度。同时对超深部分工程没有采取支护措施，对顶坡周边没有做好防护及设置警示标志，致使作业人员凌建华从不稳定边坡行走，坠坑后被塌方泥土掩埋致死。

（二）间接原因

1.广西远峰公司没有严格落实各项安全生产责任制度，企业全员安全生产责任制落实不到位，安全生产监督管理工作开展不严实。班前没有落实好安全技术交底；班中现场安全监督跟踪不及时、不到位，安全隐患得不到及时消除，导致现场施工人员、作业人员有章不循，违章违规冒险作业。

2.广西远峰公司安全生产教育培训开展不扎实，员工安全意识不强，对安全风险辨识不足；对不安全因素缺乏判断能力，安全防范意识缺乏，缺乏安全技术技能，盲目冒险作业。

3.广西远峰公司没有严格执行《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》，严重违反施工方案施工；对开挖顶坡周边堆放的浮泥没有及时清理，坡顶周边没有做好防护措施及设置安全警示标志；开挖后对不稳定边坡及超深部分没有采取有效的支护措施，是导致本次事故的主要原因。

（三）事故性质认定

经调查认定，江州区驮卢镇连塘村安定屯“2·23”坍塌事故是一起因违反安全操作规程违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）分包单位广西远峰公司：没有严格落实各项安全生产责任制度，企业全员安全生产责任制落实不到位，安全生产监督管理工作开展不严实；安全生产教育培训开展不扎实，员工安全意识不强，对安全风险辨识不足；没有严格执行《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》，严重违反施工方案施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、五款的规定，导致了本次事故的发生，应对本事故承担全部责任。建议由崇左市江州区应急管理局根据相关法律法规，对该公司进行行政处罚，责成该公司依据有关企业管理规定给予安全员植存勇进行严肃处理，将处理结果报崇左市江州区应急管理局。以上所涉及法律法规条款见附件1。

（二）总包单位山东大禹公司：作为水利工程施工总包，对分包单位广西远峰公司的安全生产工作协调、管理和督促检查不力，未及时发现并消除施工场所内存在的安全隐患。该公司对发包工程负有管理责任，建议由水利部门依照有关法律法规的规定对该公司进行约谈。

（三）工程业主崇左市左江治早工程管理中心：作为项目业主，履行项目管理职责不力，未能督促各参建单位及时消除施工场所内存在的安全隐患，建议由水利部门依照有关规定对该单位进行约谈。

（四）卢瑞华：分包单位广西远峰公司崇左项目部主要负责人，生产部经理。其负责公司崇左工程项目的全面工作，履行主要负责人管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，致使本公司施工人员没有严格执行《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》，严重违反施工方案施工，违章作业导致事故发生。其违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由崇左市江州区应急管理局依照相关法律法规对其给予罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

根据江州区驮卢镇连塘村安定屯“2·23”坍塌事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故发生，现提出以下防范和整改意见：

（一）深刻吸取教训，落实企业安全生产主体责任。

1.广西远峰公司一要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，建立健全企业全员安全生产责任制，确保生产经营有章可循；二要认真开展本单位岗位安全操作规程教育培训工作，特别是《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》教育培训；三要强化本单位安全生产隐患排查工作，对检查发现的安全生产隐患要立即进行整改，及时消除安全生产事故隐患，确保本单位的各项安全生产管理制度真正落实到位。

2.总包单位山东大禹公司要进一步加强对各分包单位的安全生产监督考核工作，特别要加强对各项专项施工方案的监督检查工作，对检查中发现的违章指挥、违章作业的安全隐患要立即制止和依规处理。

（二）强化业主管理职责，切实消除隐患。崇左市左江治旱工程管理中心要认真履行项目管理职责，加强对项目各参建单位履约情况的检查，严格落实对各参建单位日常安全生产工作的监督考核机制，督促各参建单位严格落实企业安全生产主体责任，强化各项安全防范措施，将安全隐患消灭在萌芽状态，坚决遏制生产安全事故发生。

（三）强化属地监管，确保安全生产。驮卢镇人民政府要切实加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，进一步强化政府属地监管责任，常态化深入项目施工场所开展安全生产大检查，督促辖区企业落实安全生产主体责任，确保安全生产。

（四）强化行业安全监管，筑牢安全防线。水利部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，进一步加强对水利建设项目的安全监管，严肃查处水利建设领域违法违规行为，筑牢安全防线。

附件：1.本事故调查报告涉及的相关法律法规、操作规程

江州区驮卢镇连塘村安定屯“2·23”坍塌事故调查组

2023年4月12日

附件1

本事故调查报告涉及的相关法律法规、操作规程

一、《中华人民共和国安全生产法》

第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

二、广西左江治旱驮英水库及灌区工程支渠及续建配套工程Ⅲ标段《土方开挖及深基坑支护安全专项施工方案》

4.基坑开挖施工方法（第7页）

4.1施工规划

（1）分层：边坡土方开挖严格按照自上而下的顺序进行分层开挖，每层开挖厚度根据边坡设计体型、边坡坡比、边坡地质情况、采用的开挖方式和设备进行综合确定，一层开挖深度不大于 3m，本工程的土方明挖根据现场的分布情况、采用的开挖机械性能和开挖厚度、范围，开挖分层厚度控制在2m~3m范围内。

（3）临时开挖边坡坡顶周边应做好防护措施及施工警示，保证施工安全，临时开挖边坡坡顶，保证施工安全。临时开挖边坡坡顶堆置施工材料或堆置临时开挖料时，要求堆放位置距坡顶边缘不少于3米，堆放高度不得高于1.5m，严禁超载堆放。开挖过程应将边坡清理干净，石质边坡应将表面浮石清理干净，以免造成坠落事故；土质边坡应边开挖边用挖掘机拍压边坡浮土，使其表面密实。