崇左市新桂铁合金有限责任公司“6·1” 高处坠落事故调查报告

2022年6月1日9时30左右，在江州区锰铝工业园区（新和镇）崇左市新桂铁合金有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成了1名工人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2022年6月8日，经江州区人民政府批准，成立了由江州区委常委、常务副区长胡伯麟为组长，江州区政府办、应急管理局、总工会、人社局、市公安局江州分局、新和镇人民政府等相关负责同志组成的崇左市新桂铁合金有限责任公司“6·1”高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改的措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地点：位于崇左市江州区锰铝工业园区（新和镇庆合村楞球屯）崇左市新桂铁合金有限责任公司2号炉前车间。

（二）事故发生单位：崇左市新桂铁合金有限责任公司（以下简称崇左新桂公司）。崇左新桂公司是一家以硅锰铁合金为主导产品，集开发、生产、销售于一体的私营冶炼企业，占地面积100亩，固定资产5000万元，员工65人。公司《营业执照》统一社会信用代码：91451400753738640R；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股）；住所：崇左市江州区新和镇庆合村楞球屯03矿区；法定代表人：陈波；注册资本：贰仟贰佰万元整；成立日期：2003年10月22日；营业期限：长期；经营范围：硅锰铁合金、铬铁铁合金的生产、加工及销售。登记机关：崇左市工商行政管理局，登记日期:2018年8月8日。

（三）事故涉及人员

死者梁宁标，崇左新桂公司工人，男，**岁，家庭住址：江州区新和****，身份证号：45212919****

（四）事故现场勘验情况。2022年6月2日16时00分至16时50分，江州区应急管理局勘验人员对事故点进行现场勘验，记录如下：1.事故发生时间为2022年6月1日9：30左右；2.崇左新桂公司炉面车间为4层混凝土结构，是该公司的电炉生产车间。2号炉前车间紧靠着炉面车间，2号炉前车间为单层结构。工人从炉面车间的第4层可以进入2号炉前车间顶棚进行顶棚维修换铁瓦作业；3.事故发生时，工友周兴成、唐樟林两人在2号炉前车间顶棚中部打瓦钉固定新铁皮瓦，均背对着梁宁标（死者），梁宁标负责给周兴成、唐樟林传递铁皮瓦的材料；4.梁宁标坠落时戴有一顶红色安全帽，安全帽因高处坠落撞击地面，帽内衬被崩脱。梁宁标作业时身上没有佩戴安全绳。5.本次作业，崇左新桂公司未安排现场管理人员指挥作业；6.经测量，梁宁标坠落高度为13.0米。                                                 

（五）法医尸检情况

2022年6月1日13时左右，崇左市公安局江州分局刑侦大队民警到事故现场对死者梁宁标遗体进行了检验，认定死者梁宁标符合“高处坠落后死亡，未发现他杀迹象”。

 二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

崇左新桂公司自2022年1月底春节放假至2022年5月下旬一直处于停工状态。为筹备6月份公司开始复工复产，2022年5月29日起，崇左新桂公司厂长黄福林安排周兴成、唐樟林、梁宁标（死者）、农愿官等4名工人参加公司2号炉前车间棚顶维修换铁瓦片工作。6月1日早上开工后，周兴成、唐樟林两人在2号炉前车间顶棚背对着梁宁标在打瓦钉固定新铁皮瓦。农愿官负责在地面工位用起重提升设备吊运铁皮瓦及其他材料到炉面车间4层工位，梁宁标在炉面车间第4层靠近2号炉前车间棚顶边缘负责给周兴成、唐樟林传递铁皮瓦及其他材料，距离有6米左右。上午9:30左右，唐樟林听到“砰”的一声，于是回头观望，看到有个洞，不见梁宁标的身影。在确认梁宁标发生坠落事故后，周兴成紧急拨打了公司总经理陈稳荔的电话。陈稳荔来到事故现场后，看到梁宁标平躺在地面上，后脑部位流了很多血，已经不能说话，眼皮还在微微眨动，立即拨打120急救电话。10:50左右，120急救车到达事故现场，经检查，医生确认梁宁标已经死亡。当日13时左右，崇左市公安局江州分局刑侦大队民警到事故现场对死者梁宁标遗体进行了检验。

（二）事故应急处理情况

1.事故信息上报及应急响应情况。2022年6月1日11时00分，在接到事故报告后，江州区委区政府高度重视，立即组织江州区应急管理局、新和镇政府、江州公安分局刑侦大队、新和派出所等工作人员赶赴现场开展事故调查处置工作。同时协调做好家属思想工作，防止矛盾激化。江州区应急管理局及时将现场处理进展情况向江州区党委、政府及崇左市应急管理局进行了汇报。

2.事故赔偿情况。2022年6月1日14：30左右，在江州区应急管理局、新和镇政府的调解下，崇左新桂公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，并签订了《赔偿协议书》，死亡赔偿费用共计110万元。6月1日17：30左右，死者家属把梁宁标遗体运回江州区新和镇卜花村岜内屯家中安葬。事故善后处理过程中，死者家属情绪基本稳定，无过激行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。据不完全统计，本次事故已造成直接经济损失110万元，主要为事故经济赔偿和善后处理费用，其他损失后续统计。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2022年6月1日9：30左右，梁宁标在炉面车间第4层给在2号炉前车间棚顶的周兴成、唐樟林运送材料过程中，脚不慎踩到2号炉前车间棚顶第二排铁皮瓦格中部。旧铁棚瓦片因年久失修、锈蚀等原因被踩崩裂。梁宁标作业时身上没有佩戴安全绳，从崩裂的铁皮瓦格中间坠落地面，坠落高度为13.0米，梁宁标因头部受伤严重不治身亡。

（二）间接原因

1.崇左新桂公司未对维修2号炉前车间顶棚存在的高处坠落安全风险进行辨识和排查。经调查，一是崇左新桂公司无维修2号炉前车间顶棚安全风险隐患排查记录；二是在2号炉前车间棚顶高处作业施工现场没有设置高处作业安全风险告知牌。

2.崇左新桂公司高处作业安全操作规程执行不到位，在临边高处作业现场，未设置任何防止高处坠落的安全防护设施。经调查，崇左新桂公司在明知旧铁棚瓦片已经年久失修、锈蚀，已经失去原有的机械强度的情况下，组织工人开展涉及13米左右的临边高处作业，没有在作业施工现场设置任何安全防护栏杆、安全防护网。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)临边作业4.1.1“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。”的规定，导致了本次事故的发生。

3.崇左新桂公司高处作业安全交底落实不到位。

经调查，崇左新桂公司在安排工人进行高处作业前，只进行了岗前口头安全培训，仅限于口头简单的安全提醒，没有任何高处作业安全培训记录。

4.崇左新桂公司高处作业现场未指派专人对现场作业进行安全管理。经调查，事故发生当天没有安全管理人员在现场，安全员已经请假。导致作业人员违章作业，出现梁宁标（死者）在临边13米左右高处运送材料时仅佩戴了安全帽，身上没有系安全带的违章行为。

  (三)事故性质

本事故是一起因违反高处作业安全操作规程而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

崇左新桂公司未对维修2号炉前车间顶棚存在的高处坠落安全风险进行辨识和排查；高处作业安全操作规程执行不到位，在临边高处作业现场，未设置任何防止高处坠落的安全防护设施；高处作业安全交底落实不到位；高处作业现场未指派专人对现场作业进行安全管理等原因导致了本次事故的发生。崇左新桂公司对本起事故发生负有责任，建议由崇左市江州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对崇左市新桂铁合金有限责任公司及相关责任人员进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为了认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，根据崇左新桂公司“6·1”高处坠落事故暴露出来的问题，现提出如下防范和整改意见：

（一）崇左新桂公司要加强对各种专项施工项目的安全管理工作。在施工前，要组织安全管理人员认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，特别要进行安全风险辨识和排查。公司要组织开展一次拉网式安全生产隐患大排查、大整治，杜绝类似事故的再次发生。

（二）崇左新桂公司要强化公司各项安全生产规章制度和安全操作规程的落实，及时制止和纠正违反安全操作规程的行为。除了平时定期培训和日常安全教育，在每次的施工作业前应当教育和督促人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；并向操作人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（三）崇左新桂公司要召开事故警示大会，深刻吸取本次事故教训。要立即组织公司全体人员召开事故警示大会，认真总结这次事故发生的原因和安全防范整改措施。

（四）各相关乡镇和监管部门要深入开展安全生产隐患排查治理行动。各相关乡镇和监管部门要督促生产经营单位落实企业安全生产主体责任，加强安全生产宣传教育，深入剖析事故原因及吸取事故教训，教育全体员工提高安全生产意识，确保企业安全生产形势平稳。

            崇左市新桂铁合金有限责任公司“6·1”

          高处坠落事故调查组 

         2022年6月15日