崇左市江州区旧村石料加工场 “10·10” 车辆伤害事故调查报告

2022年10月10日11时30分，在崇左市江州区旧村石料加工厂发生一起车辆伤害事故，邓智方驾驶石料的铲车在倒车过程中将一名来装石料的拖拉机司机挤压致死。事故发生后，江州区政府高度重视，经胡伯麟常务副区长批示，由江州区应急管理局牵头组织相关部门进行调查，查明事故发生起因，控制好事故现场，稳定好家属情绪，防止矛盾激化，妥善处理好善后相关事宜。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2022年10月12日，江州区政府成立由江州区应急局、总工会、人社局、市场监管局、太平街道办事处、石景林街道办事处、市公安局江州分局等相关负责同志组成的崇左市江州区旧村石料加工厂“10.10”车辆伤害事故调查组，同时邀请江州区检察院、监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出对有关责任人员和责任单位处理建议以及防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生地点

位于左市江州区石景林街道利村旧村屯的崇左市江州区***。

（二）事故发生单位概况

崇左市江州区旧村石料加工厂（以下简称为旧村石料加工厂），组成形式：个人经营；类型：个体工商户；经营者：甘**，注册工商营业执照统一社会信用代码：924514*****；经营范围：石料加工及销售；经营场所：崇左市江州区石景林***;登记日期：2019年8月29日。现旧村石料加工厂有6名员工。

（三）肇事铲车（装载机）及司机

1.肇事铲车品牌和型号：柳工，轮式装载机；额定载荷：5000kg；工作质量：17500kg；发动机功率：168KW；最大设计车速：36km/h；制造年度：2020年。

2.铲车司机：邓智方，男，2*岁，住址：崇左市江州区濑湍镇****，身份证号：4521292*****。邓智方本人持有《建设工程机械岗位操作证》，操作项目：装载机操作，操作证号：JX0202****；有效期：2022年5月26日至2028年5月25日；发证机关：建设工程机械职业技能鉴定中心。

（四）涉事的拖拉机及司机

1.涉事的拖拉机品牌和型号：汽牛QN15FS-5；车牌号码桂14-2166；核定载质量：1000千克；登记日期：2017年4月6日。

2.拖拉机司机：吴**，男，4*岁，住址：崇左市江州区****；身份证号码：45212919****；吴高峰本人持有拖拉机驾驶证，证号为：45212919*****；准驾机型：G；有效期：2017年6月12日至2023年6月12日，有效期限为6年。吴高峰已经在本次事故中死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

1.事故发生经过

2022年10月10日11时29分，拖拉机司机吴高峰在旧村石料加工厂装料点装好石料后，将拖拉机往前行驶至15米处的装料场内停车，随后将拖拉机左前门打开并下车，欲从驾驶室取出篷布为拖拉机后斗石料进行遮盖（此时吴高峰面对驾驶室，背对后方铲车）。11时30分，邓智方在石料加工厂驾驶铲车向后倒车，由于未注意观察铲车后方状况，导致铲车与后方吴高峰停放的拖拉机相撞，两机车相撞瞬间，由于吴高峰避让不及时身体同时受到碰撞挤压，重伤倒地不治身亡。拖拉机左前门被撞击受损，撞击冲击力将前轮向后平移27.0厘米，后轮向后平移20.0厘米。

2.应急救援情况

撞击事故发生后，司机邓智方将铲车向前移动3米后停下并下车查看，发现有人（吴高峰）躺在拖拉机左前门处地上，已没有动静；事故发生后约半分钟，另一辆拖拉机司机黄贤品过去扶吴高峰，发现吴高峰已未能讲话；11时32分，邓智方拨打120救援电话请求救援，随后拨打110电话报警。约12时许，120救护车到达事故现场，经医生现场检查，确认吴高峰已无生命体征。崇左公安局江州分局及交警等接到报警后也陆续到达事故现场进行处置。

（二）事故调查情况

1.现场处置情况

当天事故发生后，江州区委区政府高度重视，立即组织江州区应急局、人社局、市公安局江州分局、石景林街道办等单位工作人员赶赴现场开展事故调查。江州区应急局工作人员到达现场后立即进行调查取证，勘验现场，对事故发生的过程及原因进行初步核实，了解涉及事故单位和死者基本情况，对死者家属进行安抚。现场初步认定该起事故为生产安全责任事故。事故发生后，江州公安分局刑侦大队及时调查取证，城南派出所对肇事司机、现场见证人进行调查。2022年10月12日，江州公安分局刑侦大队认定，吴高峰属于被铲车碰撞挤压致死，排除他杀迹象。

2.事故现场勘验情况

事故调查组于2022年10月11日上午对事故现场进行勘验，勘验情况记录如下：

（1）现场监控视频：监控视频显示事故发生时间为11:20。经核查，该监控视频的时间比北京时间慢10分钟整，故本事故发生的实际时间为2022年10月10日上午11:30；

（2）勘验事故现场时，铲车尾部离被撞拖拉机9.0米，铲车尾部碰撞处有压撞拖拉机车身而遗留的绿色油漆痕迹；

（3）被撞拖拉机停车处距离装石料点15.00米处；

（4）肇事铲车与拖拉机相撞的位置为拖拉机左前门把手处，拖拉机左前门把手被撞断，挂在铲车相应位置上，拖拉机左前门有明显的撞击凹痕。拖拉机因被碰撞，前轮被向倒车的方向后平移27.0厘米，后轮向后平移20.0厘米；

（5）肇事铲车驾驶室高3.50米，后部高2.30米，车长8.5米。

勘验结论：2022年10月10日11:29，吴高峰驾驶拖拉机装好石料后，将拖拉机往前行驶至15米处的装料场内停车，随后将拖拉机左前门打开并下车。11时30分，铲车司机邓智方在倒车时不按规程操作铲车，未注意观察后方，导致铲车倒车时撞击到吴高峰拖拉机打开着的左前门，此时背对铲车的吴高峰躲闪不及时被夹击在拖拉机左前门关门处，吴高峰身体因受到拖拉机铲车的挤压，当场重伤身亡。

3.事故赔偿情况

在江州区政府主持调解下，2022年10月12日，旧村石料加工厂负责人与死者家属就赔偿问题达成一致意见，赔偿金额按工伤保险标准执行，并签署了赔偿协议书。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成人1人死亡，无其他人员受伤。据不完全统计，本次事故已造成直接经济损失110万元左右，主要为事故经济赔偿和善后处理费用，其他损失后续统计。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故调查组对调查取证的情况进行了综合分析，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

2022年10月10日11:29，吴高峰驾驶拖拉机装好石料后，将拖拉机往前行驶至15米的装料场内停车，此时他将拖拉机左前门打开并下车。11时30分，铲车司机邓智方在倒车时不按规程操作铲车，未注意观察后方，导致铲车倒车时撞击到吴高峰拖拉机打开着的左前门，此时背对铲车的吴高峰躲闪不及时被夹击在拖拉机左前门关门处，吴高峰身体因受到拖拉机铲车的挤压，当场重伤身亡。

（二）间接原因

1.旧村石料加工厂没有根据《中华人民共和国安全生产法》的规定建立健全企业全员安全生产责任制，没有把安全生产责任落实到各个岗位、落实到个人。

2.旧村石料加工厂没有严格抓好安全生产规章制度和操作规程的落实，导致铲车司机违章操作。

3.旧村石料加工厂安全生产隐患排查整改工作没有彻底落实到位，在生产过程中存在的安全隐患没有及时发现和改正。

4.旧村石料加工厂安全生产管理不到位，没有划定禁止停车区域，未设置“禁止停车”等安全警示标志。

（三）事故性质认定

经调查认定，崇左市江州区旧村石料加工厂“10·10”车伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及处理建议

经调查，旧村石料加工厂存在没有根据《中华人民共和国安全生产法》的规定建立健全企业全员安全生产责任制，未将安全责任落实到各个岗位、落实到个人；未严格抓好安全生产规章制度和操作规程的落实；未制定本单位铲车安全操作规程；安全生产隐患排查整改工作没有彻底落实到位，在生产过程中存在的安全隐患没有及时发现和改正；生产场所安全生产管理不到位，没有划定禁止停车区域，未设置“禁止停车”等安全警示标志等行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）款的规定，导致了本次事故的发生，应对本事故承担全部责任。建议江州区应急管理局根据相关法律法规，对左市江州区旧村石料加工厂进行行政处罚。以上所涉及法律法规条款见附件。

六、事故防范和整改措施

根据崇左市江州区旧村石料加工厂“10·10”车辆伤害事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，现提出以下防范和整改意见：

（一）江州区各乡镇（街道）、农（林）场要按照“属地管理”的要求，进一步加强辖区相关私营企业安全生产主体责任的落实，督促相关私营企业严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定建立健全企业全员安全生产责任制，制定和落实本单位岗位安全操作规程。

（二）旧村石料加工厂要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定建立健全企业全员安全生产责任制，确保生产经营有章可循。

（三）旧村石料加工厂要及时制定本单位岗位安全操作规程，特别是装载机安全操作规程。

（四）石料加工厂要强化本单位安全生产隐患排查工作，对检查发现的安全生产隐患要立即进行整改，及时消除安全生产事故隐患，确保本单位的各项安全生产管理制度真正落实到位。

（五）石料加工厂要切实加强生产场所安全生产管理，划定禁止停车区域，及时补充设置“禁止停车”等安全警示标志。

附件：1.本事故调查报告涉及的相关法律法规

崇左市江州区旧村石料加工厂“10·10”车辆伤害事故调查组

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附件1

本事故调查报告涉及的相关法律法规

《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。